特种设备作业人员资格复审申请表
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姓名 |
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性别 |
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（近期2寸正面免冠白底彩色照片） | ||||
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通信地址 |
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文化程度 |
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邮政编码 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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复审作业项目 |
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复审项目号 |
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证件编号 |
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首次领证日期 |
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用人单位 |
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单位地址 |
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单位联系人 |
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联系电话 |
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持证期间作业经历 |
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复审资料 |
《特种设备安全管理和作业人员证》（原件） | |||||||
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自我承诺 |
持证期间是否发生过违章作业和责任事故 | |||||||
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未发生过发生过 | ||||||||
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本人声明：对以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。 申请人（签字）： 年 月 日 | ||||||||
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
