特种设备安装改造维修告知单
告知单编号：
施工单位： （加盖公章）
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设备名称 |
型号（参数） |
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设备代码 |
制造编号 |
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制造单位 全称 |
制造许可证编号 |
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设备安装地点 |
安装日期 |
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施工单位全称 |
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施工类别 |
安装□ 改造□ 维修□ |
许可证 编 号 |
许可证 有效期 |
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联系人 |
电话 |
传真 |
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地址 |
邮编 |
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使用单位全称 |
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联系人 |
电话 |
传真 |
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地址 |
邮编 |
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注：1、告知单按每台设备填；
2、施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
